Anforderung der Antragsunterlagen zum Tarif Württembergische ZGU70+BZGU20+ZBU


Angaben zum gewählten Versicherungsschutz
Versicherungsbeginn
Versandart

Persönliche Angaben des Versicherungsnehmers (VN)
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Ist der Versicherungsnehmer gleichzeitig die versicherte Person (VP = VN)? JaNein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person (VP)
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Gesundheitsfragen
Fehlen Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Prothesen (herausnehmbaren Zahnersatz) ersetzt (jeder durch diese Form versorgte Zahn ist als fehlender Zahn zu zählen)?
Anzahl der überkronten Zähne, Brückenglieder und Implantate (Anzahl ist jeweils zu addieren)?
Fanden in den letzten 5 Jahren zahnärztliche Untersuchungen oder Behandlungen statt (inklusive Zahnvorsorge)? JaNein
Besteht oder bestand in den letzten 2 Jahren eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)? JaNein
Tragen Sie eine Vollprothese (Ober- und/oder Unterkiefer)? JaNein
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden statt (z.B. Knirscherschiene)? JaNein
< 18 Jahren: Erfolgt zur Zeit eine kieferorthopädische Maßnahme oder ist eine solche angeraten oder beabsichtigt? JaNein
< 18 Jahren: Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie und/oder sind Zähne nicht angelegt (Weisheitszähne sind nicht zu berücksichtigen)? JaNein


Möchten Sie an dieser Stelle bereits Angaben zu den Bankdaten machen? JaNein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige der oben genannten Versicherungsgesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift-Einzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt.
Hinweis
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kontoinhaber
Anschrift Kontoinhaber

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