Anforderung der Antragsunterlagen zum Tarif Janitos JA dental plus


Angaben zum gewählten Versicherungsschutz
Versicherungsbeginn
Versandart

Persönliche Angaben des Versicherungsnehmers (VN)
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Ist der Versicherungsnehmer gleichzeitig die versicherte Person (VP = VN)? JaNein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person (VP)
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Gesundheitsfragen
Anzahl fehlender Zähne, die nicht durch Zahnersatzmaßnahmen ersetzt wurden und bei denen kein physiologischer Lückenschluss besteht (Weisheitszähne und Milchzähne müssen nicht genannt werden)?
Wurden Zähne durch Voll- oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt oder fanden in den letzten 3 Jahren Parodontose- bzw. Parodontitisbehandlungen (Zahnbetterkrankungen) statt bzw. sind diese angeraten oder beabsichtigt? JaNein
Wurde eine Zahnbehandlung/Zahnersatzmaßnahme angeraten oder begonnen bzw. besteht eine provisorische Versorgung? JaNein
Nur zu beantworten, wenn > 6 Jahre und < 18 Jahre: Besteht eine zahnärztlich festgestellte Zahnfehlstellung, eine Kieferanomalie oder sind Sie in kieferorthopädischer Behandlung oder wurde eine solche angeraten? JaNein


Möchten Sie an dieser Stelle bereits Angaben zu den Bankdaten machen? JaNein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige der oben genannten Versicherungsgesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift-Einzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt.
Hinweis
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
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Kontoinhaber
Anschrift Kontoinhaber

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