Anforderung der Antragsunterlagen zum Tarif HALLESCHE GIGA.dent


Angaben zum gewählten Versicherungsschutz
Versicherungsbeginn
Versandart

Persönliche Angaben des Versicherungsnehmers (VN)
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Ist der Versicherungsnehmer gleichzeitig die versicherte Person (VP = VN)? JaNein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person (VP)
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Gesundheitsfragen
Werden derzeit Zahnbehandlungen oder Behandlungen wegen Zahnersatz durchgeführt
oder sind solche angeraten oder beabsichtigt (z. B. auch wegen Knirscher-/Aufbissschienen)?
JaNein
Werden derzeit kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt oder sind solche angeraten
oder beabsichtigt?
JaNein
Besteht derzeit oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Zahnbetterkrankung
(z.B. Parodontose, Parodontitis)?
JaNein
Fehlen Zähne (außer den Weisheitszähnen oder bei Lückenschluss), die noch nicht oder
durch einen herausnehmbaren Zahnersatz (Prothesen) ersetzt sind?


Möchten Sie an dieser Stelle bereits Angaben zu den Bankdaten machen? JaNein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige der oben genannten Versicherungsgesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift-Einzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt.
Hinweis
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN
Bank
BIC
Kontoinhaber
Anschrift Kontoinhaber

Bemerkungen und Hinweise

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