Anforderung der Antragsunterlagen zum Tarif Die Bayerische V.I.P. dental Prestige


Angaben zum gewählten Versicherungsschutz
Versicherungsbeginn
Versandart

Persönliche Angaben des Versicherungsnehmers (VN)
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Ist der Versicherungsnehmer gleichzeitig die versicherte Person (VP = VN)? JaNein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person (VP)
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Gesundheitsfragen
Fehlen Zähne (außer Weisheitszähnen, Milchzähnen und Lückenschluss), die noch nicht ersetzt sind?
Bitte geben Sie die Anzahl der ersetzten Zähne (Prothesen, Implantate, Kronen und Brücken) an?
Werden derzeit Zahnbehandlungen, Zahnersatzmaßnahmen, Behandlungen mit Ausbissschiene oder wird eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt, oder sind solche angeraten bzw. beabsichtigt? JaNein
Besteht eine Erkrankung oder Verletzung des Zahnhalteapparates (z. B. Parodontitis, Gingivitis, Zahnfleischbluten), bestehen Zahn- oder Kieferanomalien irgendeiner Art oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Erkrankung des Kiefers? JaNein


Möchten Sie an dieser Stelle bereits Angaben zu den Bankdaten machen? JaNein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige der oben genannten Versicherungsgesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift-Einzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt.
Hinweis
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN
Bank
BIC
Kontoinhaber
Anschrift Kontoinhaber

Bemerkungen und Hinweise

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