Anforderung der Antragsunterlagen zum Tarif AXA DENT Premium-U


Angaben zum gewählten Versicherungsschutz
Versicherungsbeginn
Versandart

Persönliche Angaben des Versicherungsnehmers (VN)
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Ist der Versicherungsnehmer gleichzeitig die versicherte Person (VP = VN)? JaNein

Persönliche Angaben der zu versichernden Person (VP)
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Gesundheitsfragen
Fehlen Zähne, die noch nicht endgültig ersetzt sind (Vollständiger Lückenschluss, Weisheitszähne und Milchzähne gelten nicht als fehlende Zähne.)?
Befinden Sie sich zur Zeit in einer zahnärztlichen oder kieferorthopädischen Behandlung bzw. Beratung oder ist eine solche notwendig, angeraten oder beabsichtigt? JaNein
Besteht eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z. B. Parodontose/Parodontitis usw.), Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie? JaNein


Möchten Sie an dieser Stelle bereits Angaben zu den Bankdaten machen? JaNein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige der oben genannten Versicherungsgesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, diese auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der SEPA-Basislastschrift-Einzug wird mir spätestens fünf Kalendertage im Voraus unter Angabe der weiteren Fälligkeitstermine angekündigt.
Hinweis
Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
IBAN
Bank
BIC
Kontoinhaber
Anschrift Kontoinhaber

Bemerkungen und Hinweise

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