Vereinbaren Sie einen telefonischen Beratungstermin


Wann können wir Sie am besten erreichen?
Wochentag
Uhrzeit

Bitte machen Sie Angaben zu Ihrer Person!
Anrede
Geburtsdatum *
Vorname *
Name *
Straße und Hausnummer *

Postleitzahl und Ort *
E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Möchten Sie sich selbst versichern? JaNein

Dann machen Sie Angaben zur versicherten Person
Anrede
Geburtsdatum
Vorname
Name
Straße und Hausnummer

Postleitzahl und Ort


Bitte beantworten Sie folgende Gesundheitsfragen, sofern es Ihnen möglich ist!
Anzahl der fehlenden Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss)
Anzahl der Zähne, die durch Prothesen ersetzt sind (herausnehmbar)
Anzahl der überkronten Zähne, Brückenglieder und Implantate
Tragen Sie eine Vollprothese (Ober- und/oder Unterkiefer)? JaNein
Haben Sie Zahnersatz, der älter als 10 Jahre ist? JaNein
Fanden in den letzten 5 Jahren Zahnbehandlungen oder Zahnvorsorge statt? JaNein
Befinden Sie sich momentan in einer laufenden Behandlung? JaNein
Besteht eine Parodontosebehandlung? JaNein
Bestand eine Parodontosebehandlung? JaNein
< 18 Jahren: Ist eine kieferorthopädische Maßnahme begonnen, beabsichtigt oder angeraten? JaNein
< 18 Jahren: Besteht eine Zahnfehlstellung, Kieferanomalie oder sind Zähne nicht angelegt? JaNein


Bemerkungen und Hinweise

Sicherheitscode
captcha

* Es handelt sich um Pflichtfelder!

Einverständniserklärung
"Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen, verstanden und erkläre mein Einverständnis"